Introdução
O câncer de próstata é o terceiro tipo de neoplasia mais comum no sexo masculino, sendo considerado um problema de saúde pública. Por estar localizada próxima ao reto a próstata pode ser facilmente avaliada pelo exame de toque retal. O estadiamento clínico do paciente é feito através da classificação TNM, sendo a biópsia a última etapa do mesmo.
Como complemento da avaliação do quadro do paciente sintomático ou assintomático, tanto no estadiamento quanto no acompanhamento do seguimento da doença, é incluído o mapeamento do esqueleto através da cintilografia óssea.
O câncer de próstata é considerado um problema de saúde pública mundial. É o terceiro tipo de câncer mais comum entre homens e a neoplasia mais frequente em homens europeus, americanos e de algumas partes da África. No Brasil, estima-se que para o ano de 2012 e 2013 surgirão aproximadamente 518.510 casos novos de câncer (ABREU, 2005).
Atualmente a maioria dos cânceres de próstata são detectados em fases iniciais, através do exame de PSA, da ultrassonografia transretal e do toque retal (TR), porém nenhum destes métodos é sensível e específico o suficiente para ser utilizado isoladamente (KULIGOWSKA , 2001).
Todo tumor maligno pode possivelmente causar metástase. Em geral, as localizações anatômicas de tumores primários diferem do sítio inicial de metástase (DIEL, 1994).
A avaliação do paciente deve começar com o estadiamento clínico, representado na classificação TNM da União Internacional Contra o Câncer (UICC), abrangendo também alguns testes laboratoriais e exames de imagens. A biópsia é a última etapa do estadiamento clínico e pode ser realizada de forma aberta (cirúrgico) ou fechada (trocarter). Para complementar a avaliação tem o exame de cintilografia óssea, que mapeia todo esqueleto através da captação do radiofármaco 99mTc-MDP(DONATO, 2001).
Segundo Gonçalves (2008) os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de próstata são a idade avançada (sua prevalência é cerca de 40% em homens acima dos 70 anos de idade), a etnia e a predisposição genética (familiar), sendo o maior fator de risco o envelhecimento. Além desses fatores de risco existem outros já identificados como a obesidade e o tabagismo.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que, no ano 2030, podem-se esperar 27 milhões de casos incidentes de câncer, 17 milhões de mortes por câncer e 75 milhões de pessoas vivas, anualmente, com câncer.
cintilografia Óssea metastase
cintilografia Óssea metastase
cintilografia Óssea metastase – Tumor Maligno
Aspectos Clínicos
Todo tumor maligno pode possivelmente causar metástase, porém, a metástase óssea é responsável por mais de 99% dos acometimentos ósseos por tumores malignos (DIEL, 1994).
Fisiologicamente, a metástase é um processo ineficiente. Sabe-se, por exemplo, que após injeção intravenosa experimental de células tumorais altamente metastáticas, apenas 0,01% destas irão conseguir formar um foco tumoral. A ineficiência deste processo se deve às várias etapas interdependentes que compõem a complexa cascata de eventos necessários ao estabelecimento do implante secundário (THRALL; ZIESSMAN, 1995).
Em geral, as localizações anatômicas de tumores primários diferem do sítio inicial de metástase. As células neoplásicas que sobrevivem, multiplicam-se e extravasam para o parênquima dos órgãos formando novos focos tumorais.
Alterações genéticas influenciam a adesividade celular, favorecendo o desprendimento das células do tumor primário, além da neovascularização, que não só serve para manter as necessidades metabólicas inerentes ao desenvolvimento do tumor, como também para promover uma rota de “fuga” pelas quais as células neoplásicas podem deixar o tumor primário e adentrar o sistema linfático ou circulatório, caracterizando a disseminação linfática e hematogênica, respectivamente (RIZZO, 2000; CNAMBERS, 2002).
As metástases ósseas aparecem com maior freqüência nos casos de cânceres de mama, pulmão, rim, próstata e tireóide; localizando-se mais rotineiramente nas vértebras, arcos costais, na pelve e no fêmur.
Em um grande número de casos a localização primária do tumor permanece desconhecida, chamando a atenção para a doença apenas o quadro metastático. As implantações secundárias dessas células são extremamente raras distalmente em cotovelo e joelho (CÂMERA, 1971; DONATO, 2001).
O principal sintoma clínico do paciente é a dor, podendo estar acompanhada de um aumento de volume local e/ou fratura patológica. No entanto, a lesão provocada pode evoluir de forma assintomática e só serem descobertas quando existir fraturas patológicas ou edema local, o que muitas vezes é confundido com trombose venosa (LICHTENSTEIN, 1975).
Métodos de Diagónstico Por Imagem na Avaliação de Metástases
Exames de imagem devem ser realizados para um estudo mais criterioso, começando pela radiografia simples do local agredido, observando alterações como lesões líticas, lesões osteoblásticas ou mistas.
Tomografia Computadorizada e Ressonância magnética também poder ser realizadas para avaliação de processos osteoblasticos. A Cintilografia Óssea irá complementar essa avaliação, mapeando todo esqueleto através do radiofármaco 99mTc-MDP e revelando se a lesão provocada é única ou múltipla.
Essa técnica é mais sensível, sendo possível detectar lesões com até quatro meses de antecipação em relação à radiografia simples. Atualmente a Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET-CT) vem sendo utilizada para realizar o rastreamento de metástase em alguns tipos de tumores.
Cintilografia Óssea
O princípio básico desse exame é a captação do radiofármaco MDP (metilenodifosfonato) marcado como o 99mTC pelo osso (Figura 9). Ainda que não se conheça profundamente o mecanismo de captação dos difosfonatos, acredita-se que exista uma relação com os cristais de hidroxiapatita presentes na superfície dos ossos.
A captação do radiofármaco irá depender tanto do fluxo sanguíneo local quanto da atividade osteoblástica de qualquer natureza (O’SULLIVAN, J. M. 2002; MORAES, 2007).
cintilografia Óssea metastase
Embora existam outros difosfonatos que possam ser utilizados neste exame o 99mTC-MDP é o traçador mais utilizado devido ao fato do MDP ter uma maior atração pela hidroxiapatita do que os outros difosfonatos e o 99mTc apresentar uma energia de 140 Kev (energia ideal para uma melhor qualidade na imagem), bem como uma meia-vida de 6 horas (O’SULLIVAN, 2002; JUNIOR, ROSSI, DIMENSTEIN, 2004).
A cintilografia óssea é o melhor método para detecção de metástase óssea, é considerado padrão ouro para esse diagnóstico por apresentar maior sensibilidade (Figura 10).
Além do estudo para identificar as lesões metastáticas em todo esqueleto, esse método nos permite ao mesmo tempo identificar lesões que causam sintomas e avaliar áreas de possível risco de fraturas. É necessário que haja um comprometimento grande do conteúdo mineral ósseo para que se torne visível nos outros métodos de imagem (O’SULLIVAN, 2002; MOURÃO; OLIVEIRA, 2009).
cintilografia Óssea metastase
Vários estudos comparam a cintilografia óssea no estudo de câncer de próstata com outros exames relacionados a esse diagnóstico, como a avaliação clínica do paciente, exames de raios-x simples, fosfatase alcalina e ácida, evidenciando que nenhum desses métodos ou quaisquer combinações destes é mais sensível que a cintilografia óssea.
Schaffer e Pendergrass comprovam isso em seu estudo, onde dentre os pacientes com metástase óssea confirmada pela cintilografia óssea 43% não se queixavam de dor óssea significativa, 39% apresentavam níveis de fosfatase ácida prostática normal e 23% apresentavam valores normais de fosfatase alcalina (SCHAFFER, 1976; O’DONOGHUE , 1978).
Uma das vantagens da cintilografia óssea é a sua alta sensibilidade, o que possibilita a detecção precoce de várias doenças e uma rápida avaliação de todo e o esqueleto.
A maior limitação do método é a sua não especificidade, pois qualquer alteração na formação óssea será evidenciada pelo radiofármaco. Dessa maneira a significância dos achados na maioria dos casos são baseados no contexto clínico e não pelos achados cintilográficos em si (THRALL; ZIESSMAN, 1995).
cintilografia Óssea metastase
A aquisição se inicia após a administração do radiofármaco. O paciente deve ser posicionado na mesa de exame e os detectores são colocados na região de interesse, em seguida, seleciona-se o protocolo que será utilizado. Ao terminar a aquisição as imagens são processadas e reconstruídas digitalmente pelo computador, onde será armazenada (MORAES, 2007).
Protocolo da Cintilografia Óssea
Segundo Moraes (2007), para realizar o exame de cintilografia óssea deve se seguir o seguinte protocolo:
- Hidratação após administração do radiofármaco.
- Esvaziar a bexiga antes do exame.
- Radiofármaco: 99mTc-MDP.
- Dosagem: 0,4 mCi/kg.
- Colimador: alta resolução.
- Aquisição: iniciar 2 a 4 horas após a administração do radiofármaco.
- Incidência: anterior e posterior de todo o corpo (varredura ou Spot) com 1 milhão de contagens.
- SPECT: a critério médico.
O radiofármaco 99mTc-MDP é administrado via intravenosa. A fórmula para se calcular a dose a ser administrada no paciente é PESO ÷ 2, sendo que o valor final da dose não pode ultrapassar 40mCi. Sua excreção é através da via renal (MORAES, 2007).
Considerações Finais
A cintilografia óssea possui alta sensibilidade na avaliação de processos osteoblásticos, o que possibilita a detecção precoce de várias doenças e uma rápida avaliação de todo e o esqueleto.
A maior limitação do método é a sua não especificidade, pois qualquer alteração na formação óssea será evidenciada pelo radiofármaco. Dessa maneira a significância dos achados na maioria dos casos são baseados no contexto clínico e não pelos achados cintilográficos em si.
