A Radioterapia guiada por imagem no tratamento do câncer de próstata

A decisão terapêutica é baseada no grupo de risco em que o paciente é classificado, como idade, condições clínicas e volume da próstata, ou seja, um conjunto de fatores que são analisados na escolha de uma ou mais opções de tratamento.

A radioterapia é uma das formas de tratamento para câncer de próstata e vem sendo utilizada como modalidade curativa desde os anos 50 e devido ao desenvolvimento de aceleradores lineares, melhoria das técnicas de planejamento e dosimetria, tem possibilitado altas doses, sem dano excessivo á pele e aos tecidos sadios adjacentes.

Uma das escolhas terapêuticas amplamente disseminadas é a Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT), técnica avançada de liberação de dose de radiação desenvolvida no final dos anos 90. A IMRT é uma evolução da radioterapia conformada capaz de variar a intensidade de radiação, permitindo escalonar a dose no tumor, poupando órgãos sadios adjacentes que não necessitam de tratamento.

Durante o tratamento do câncer de próstata com a radioterapia, é possível que existam variações diárias na posição do alvo devido a uma série de incertezas como o movimento interno de órgãos (reto e bexiga) e incertezas geométricas de posicionamento do paciente.

O PTV (Planning Target Volume) é um volume de planejamento que leva em conta os efeitos dessas variações, além de erros associados ao equipamento, mudança na geometria do paciente e outros erros associados ao tratamento, e comumente é obtido dando-se uma margem do CTV (Clinical Tumor Volume).

O problema dessa estratégia é que essa margem por ser puramente geométrica, pode avançar sobre tecidos normais adjacentes ao tumor, de forma que o tratamento fornecerá maior toxicidade para esses tecidos.

radioterapia câncer de próstata

Como tentativa de controlar essas variações é comum se estabelecer um preparo a ser realizado antes da Tomografia Computadorizada (TC) de simulação, e uma orientação dietética para os dias de tratamento.

Apesar de todas as orientações e cuidados, mudanças fisiológicas e anatômicas aleatórias continuarão a ocorrer durante o tratamento, dificultando reproduzir o volume de bexiga e reto alcançados no dia da TC de simulação. Isso acarreta em variações dosimétricas da situação de planejamento inicial, principalmente quando o reto está cheio e desloca a próstata anteriormente em relação à sua posição natural.

A situação de bexiga vazia pode aumentar a possibilidade de toxicidade, pois nessa condição, grande parte de seu volume está dentro do campo de tratamento.

O volume adequado possibilita que o tecido se expanda e apenas pequena parte dele fique em contato com a região a ser tratada, bem como eleva as alças intestinais poupando-as de serem irradiadas.

Todas essas incertezas podem ser expressivas e comprometerem os benefícios trazidos pela IMRT. Portanto, a radioterapia moderna faz uso da chamada Radioterapia Guiada por imagem – IGRT, para monitorar, quantificar, corrigir e adaptar essas variações.

A IGRT faz uso de ferramentas de imagem que permitem corrigir erros diários de setup, avaliação do preparo do paciente, avaliação do seu sistema de imobilização e tem como grande objetivo a diminuição de margens do PTV, garantindo com segurança o escalonamento de dose e a diminuição da toxicidade nos órgãos sadios.

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Algumas técnicas de IGRT utilizam um sistema que realiza imagens volumétricas da região a ser tratada. Envolve a incorporação de fontes de kilovoltagem na estrutura do acelerador linear (ou mesmo da utilização da radiação de megavoltagem) e que permite, através de uma rotação em modo cone-beam CT obter informação 3D que, após reconstrução, produz imagens que podem ser diretamente comparadas com as imagens de planejamento.

Um sistema conhecido e normalmente utilizado é o On-board Imager – OBI® da Varian Medical Systems que utiliza dois braços robóticos instalados no acelerador linear.

Em um braço está instalado o tubo emissor de raios X e no outro um detector de alta resolução de silício amorfo. Com esse sistema, é possível fazer radiografias digitais, utilizadas na orientação ao posicionamento do paciente ou realizar uma Tomografia Computadorizada com Feixes Cônicos – CBCT na mesa de tratamento.

Veja nesse vídeo a apresentação do equipamento Varian Truebem IGRT com o sistema On-board Imager (está em inglês, mas é possível entender o funcionamento):

O software do OBI permite que seja feita a fusão automática ou manual das imagens, as quais são conferidas por um profissional habilitado. O processo de fusão fornece os deslocamentos necessários para que o paciente fique na posição correta no momento do tratamento, aumentando a possibilidade de tratamento apenas do tumor.